Do groźnych, nieonkologicznych chorób krwi zaliczamy skazy krwotoczne. Jest to zaburzenie krzepnięcia objawiające się krwawieniem, co świadczy o nieprawidłowym współdziałaniu płytek krwi, czynników krzepnięcia oraz komórek ściany naczyniowej.

Prof. Maria Podolak-Dawidziak Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Wyróżnia się skazy krwotoczne płytkowe, osoczowe i naczyniowe, każda z nich może być wrodzona lub nabyta. W różnicowaniu skaz krwotocznych podstawowe, choć wciąż niedoceniane  znaczenie, ma wnikliwa rozmowa z chorym, która pozwoli ustalić: od kiedy występują krwawienia, czy jest jedno miejsce krwawienia czy liczne, jaka jest lokalizacja zmian krwotocznych, w jakich okolicznościach pojawia się krwawienie. Małopłytkowość oznacza zmniejszenie liczby płytek krwi poniżej 100,0 G/l (dawniej 100 000/µl) podczas gdy prawidłowa liczba płytek krwi wynosi od 150,0 – 450,0 G/l). Objawy skazy krwotocznej pojawiają się gdy płytek jest mniej niż 30,0 G/l. Są to: wybroczyny krwawe na skórze, pęcherzyki krwotoczne na śluzówkach jamy ustnej, obfite i wydłużone krwawienia miesięczne, rzadziej występują niebezpieczne krwotoki z przewodu pokarmowego lub zagrażające życiu krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Należy określić czy przyczyną krwawienia jest zmniejszenie produkcji płytek krwi w szpiku kostnym, przyśpieszone ich usuwanie z krążenia czy nieprawidłowe rozmieszczenie płytek (zbyt dużo znajduje się w śledzionie). Jeśli np. małopłytkowość jest nabyta, spowodowana  przez przeciwciała przeciwpłytkowe i występuje zaburzenie dojrzewania płytek krwi w szpiku mamy do czynienia z pierwotną małopłytkowością immunologiczną, która w USA w ogólnej populacji występuje u 2,5-3,5 /100 000/rok, ale u osób powyżej 60 r.ż. wzrasta do 4,5/ 100 000/rok. Leczenie obejmuje: hamowanie niszczenia płytek (glikokortykoteroidy, dożylne immunoglobuliny IgG) i produkcji przeciwciał (leki immunosupresyjne np. cyklosporyna, rytuksymab). Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne można usunąć śledzionę (splenektomia) jako miejsca niszczenia płytek. W razie nawrotu małopłytkowości po splenktomii pobudza się wytwarzanie płytek krwi w szpiku kostnym przy pomocy tzw. agonistów receptora trombopoetyny (np. eltrombopag dostępny w programie lekowym). Dla opanowania groźnego krwawienia przetacza się koncentrat krwinek płytkowych.

Choroba von Willebranda

Niedobór osoczowych czynników krzepnięcia może być wrodzony lub nabyty. Najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną jest choroba von Willebranda, która występuje u obu płci i dotyczy 0,6 – 1,3 % populacji ogólnej. Przyczyną jest niedobór glikoproteiny osoczowej czyli czynnika von Willebranda, produkowanego głównie w komórkach śródbłonka. Choroba ta jest rozpoznawana zbyt rzadko, bo u niektórych chorych objawy mogą być skąpe (np. tylko sporadyczne krwawienia z nosa) lub przedłużone krwawienia miesięczne u kobiet , ale  u innych występują masywne krwawienia z przewodu pokarmowego czy krwotoki po porodach lub zabiegach operacyjnych. Rozpoznanie ustala się na podstawie przesiewowych badań krzepnięcia i  szczegółowej oceny czynnika von Willebranda i jego funkcji. Leczenie polega na podawaniu desmopresyny (aby uwolnić więcej czynnika von Willebranda do krążenia), a w razie konieczności uzupełnia się niedobór podając koncentrat zawierające czynnik von Willebranda wraz z czynnikiem VIII oraz lekiem antyfibrynolitycznym (kwas traneksamowy).

Hemofilia

Hemofilie są wrodzonymi skazami krwotocznymi, których dziedziczenie jest związane z chromosomem płciowym X. Hemofilia A jest spowodowana mutacją genu dla czynnika VIII na chromosomie X a hemofilia B mutacją genu dla czynnika IX. Dotyczą one mężczyzn a nosicielkami są kobiety. Jednakże u około 30-50 % chorych mutacja czynnika VIII występuje spontanicznie, a wywiad rodzinny jest ujemny. Skaza krwotoczna ujawnia się zazwyczaj na przełomie 1 i 2 roku życia. Hemofilie objawiają się głównie krwawieniami do stawów, mięśni i jam ciała, ale mogą też wystąpić zagrażające życiu krwotoki mózgowe. Nasilenie skazy krwotocznej zależy od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania układu krzepnięcia (przedłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, aPTT) oraz pomiarze aktywności czynnika VIII lub IX.

Częstość występowania hemofilii A w Polsce wynosi około 7/100 000 a hemofilii B około 1/100 000. Nie ma dotąd leczenia przyczynowego, stosuje się leczenie objawowe dla uzupełniania niedoborowego czynnika i hamuje rozpuszczanie skrzepu (czyli fibrynolizę).  W tym celu podaje się koncentrat czynnika VIII lub czynnika IX  osoczopochodny lub rekombinowany oraz kwas traneksamowy. Ważne jest aby koncentrat czynnika  przed podjęciem procedur diagnostycznych (np. związanych z diagnostyką urazu głowy) w celu zabezpieczenia hemostazy.

U wielu chorych na hemofilię w Polsce występują powikłania w postaci artropatii spowodowanej licznymi wylewami do stawów (konieczna jest stała rehabilitacja, a u niektórych wymiana stawu), poza tym większość chorych jest zakażona wirusem zakażenia wątroby typu C, a część także wirusem zakażenia wątroby typu B (od końca lat 80.XX wieku ryzyko przeniesienia wirusów jest znikome). U części chorych pojawiają się przeciwciała skierowane przeciw podawanemu czynnikowi VIII (u 30 % chorych z ciężką hemofilią A) i rzadziej czynnikowi IX (1-10 % chorych z ciężką hemofilią B. U chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem stosuje się tzw. czynniki omijające wspomagające krzepnięcie krwi (czynniki zespołu protrombiny lub rekombinowany aktywny czynnik VII) do leczenia krwawień jak też w profilaktyce. Jednak  celem nadrzędnym jest eliminacja inhibitora poprzez oddziaływanie na układ odpornościowy w celu wzbudzenia immunotolerancji, w tym celu podaje się cz. VIII przez wiele miesięcy.  Od 2018 r  do leczenia chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem można zastosować nowy lek emicizumab, który jest bisfecyficznym monoklonalnym przeciwciałem w zastępstwie cz. VIII wiążącym czynnik IX aktywny z czynnikiem X, a od 2019 także u chorych bez inhibitora. Ośrodki polskie uczestniczyły w badaniach nad tym lekiem.

Skazy krwotoczne naczyniowe

Skazy krwotoczne naczyniowe są spowodowane przez osłabienie lub uszkodzenie ściany naczyniowej. Występuje łatwość siniaczenia, spontaniczne krwawienia śluzówkowe oraz powstawanie malformacji naczyniowych w narządach wewnętrznych. Najczęściej występującą wrodzoną skazą naczyniowa jest wrodzona naczyniakowatość krwotoczna. Częstość występowania od 1: 2000 do 1: 50 000. Nie ma leczenia z wyboru, stosuje się przyżeganie zmian naczyniowych, terapię laserem a czasem resekcję chirurgiczną.  Inne skazy wrodzone zaburzeniami tkanki łącznej, m.in. kolagenu.

Nabyte skazy naczyniowe występują m.in. w przebiegu niedoboru witaminy C niezbędnej do syntezy kolagenu (gnilec-szkorbut), przy długotrwałej terapii glikokortykosteroidami, u osób w podeszłym wieku, w przebiegu amyloidozy, w zakażeniach, po stosowaniu niektórych leków zazwyczaj jako zapalenie naczyń (np. metotreksat, morfina, naproksen, penicyliny).

Podobne posty