Na przykładzie nowotworów hematologicznych możemy zaobserwować ewolucję jaką przeszła radioterapia na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Za sprawą doskonałych aparatów do napromieniania, leczenie i samo miejsce radioterapii w terapii skojarzonej uległo zmianie.

Prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej

W nowotworach hematologicznych, radioterapia najszerzej stosowana jest w chłoniaku Hodgkina, w przeszłości nazywanym ziarnicą złośliwą. We wszystkich chłoniakach ale zwłaszcza w tym typie,  bardzo istotne jest prawidłowe określenie stopnia zaawansowania choroby przed rozpoczęciem leczenia. W chłoniaku Hodgkina kluczowe znaczenia dla ustalenia strategii postępowania w ma podtyp histologiczny, ponieważ w  najłagodniejszym typie (Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma – NLPHL), w stopniach I czy IIA, kiedy zajęta jest jedna, dwie okolice węzłowe można stosować radioterapię jako wyłączną metodę leczenia. W klasycznym typie stwardnienia guzkowego NS chłoniaka Hodgkina radioterapia jest metodą uzupełniającą i zasadnicze miejsce w tym leczeniu jest dla wielolekowej chemioterapii. To co jest bardzo istotne w całej strategii leczenia, oprócz ustalenia stopnia zaawansowania i określenia czynników ryzyka to integracja badania PET z glukozą (FDG-PET) do diagnostyki i monitorowania skuteczności leczenia chemicznego. Radioterapia, która obecnie ma zastosowanie w chłoniakach, jest zazwyczaj ograniczona wyłącznie do tych grup węzłowych, gdzie początkowo, przed leczeniem stwierdzono chorobę. Nie napromieniamy już profilaktycznie tak, jak kiedyś dużych obszarów węzłowych. W związku z tym pola napromienia, dawki i toksyczność są znaczenie mniejsze. Kolejną zmianą jest zastosowanie bardzo nowoczesnej formy radioterapii. Stosuje się planowanie przy pomocy tomografii komputerowej z uwzględnieniem badania PET, rezonansu magnetycznego, fuzji obrazów radiologicznych i bardzo nowoczesnych technologii takich jak śledzenie ruchomości narządów wewnętrznych (tzw. bramkowanie oddechowe), zastosowanie technik dynamicznych i łukowych. W takim leczeniu technologia ma ogromne znaczenie, ponieważ dzięki temu możemy skutecznie chronić narządy krytyczne przed niepotrzebnym napromienianiem.

W przypadku pozostałych chłoniaków – tzw. nieziarniczych, zdecydowanie większą rolę odgrywa leczenie farmakologiczne i rola radioterapii jest obecnie ograniczona. Stosuje się ją na zmiany, które po chemioterapii wciąż wykazują w badaniu PET aktywność metaboliczną lub ewentualnie w przypadku sytuacji klinicznej, gdy wyjściowo mieliśmy do czynienia z masywnym zajęciem węzłów chłonnych, które tworzyły pakiety o średnicy przekraczającej kilkanaście cm (ang. bulky disease). Zazwyczaj dotyczy to węzłów zlokalizowanych w górnej części śródpiersia.

Chłoniaki często występują u ludzi młodszych. Zazwyczaj w przypadku wczesnych stadiów zawansowania, gdy rokowanie jest pomyślne, poprzez integrację chemioterapii i radioterapii, jesteśmy w stanie trwale wyleczyć pacjenta. Chorzy ci mają przed sobą kolejne kilkadziesiąt lat życia i naszym priorytetem jest zminimalizowanie ryzyka wystąpienia późnych następstw agresywnego leczenia onkologicznego. Zadaniem nowoczesnej radioterapii jest skoncentrowanie dawki wyłączenie tam, gdzie jest to potrzebne, czyli w obrębie tych grupach węzłowych, gdzie pierwotnie była choroba i maksymalna ochrona wszystkich promieniowrażliwych narządów krytycznych, takich jak serce, gruczoły wydzielania wewnętrznego, płuco, nerki, przełyk, wątroba itd. Warto podkreślić, że współczesna radioterapia wiąże się z wielokrotnie niższym ryzykiem późnych zmian popromiennych ze strony naczyń wieńcowych, przedsionków i lewej komory serca. Jest to szczególnie istotne, gdyż niektóre cytostatyki stosowane w chemioterapii chłoniaków trwale uszkadzają mięsień sercowy.

Radioterapia może być stosowana do napromieniania całego ciała przed przeszczepem szpiku. W tym wypadku również stosujemy zaawansowane techniki napromieniania i  najnowocześniejszą aparaturę, które pozwalają wybiórczo napromienić szpik kostny z radykalną ochroną narządów krytycznych. Napromienianie całego ciała jest stosowane dość rzadko, ale ma istotne znaczenie np. przed tzw. przeszczepem allogenicznym od dawcy niespokrewnionego. W białaczkach natomiast rola radioterapii jest obecnie zdecydowanie mniejsza niż w przeszłości, ale nadal stosuje się ją profilaktycznie, bądź terapeutycznie np. u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną z wysokim ryzykiem zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, gdzie penetracja leków cytostatycznych jest ograniczona.

Należy podkreślić, że w przypadku leczenia skojarzonego chorych na chłoniaki bardzo istotna jest partnerska współpraca miedzy ośrodkami hematologii i radioterapii oraz integracja badania PET do diagnostyki i monitorowania skuteczności terapii. Z punktu widzenia radioterapii, zarówno w chłoniakach ziarniczych jak i nieziarniczych, bardzo istotne jest wykonanie tego badania, które określa aktywność metaboliczną nowotworu, przed rozpoczęciem leczenia. Jest to niezwykle istotne dla prawidłowego zaplanowania radioterapii i uzyskania najwyższej szansy wyleczenia przy najniższym ryzyku powikłań.

Chłoniaki cechuje duża wrażliwość na napromienianie i po wstępnej chemioterapii, zazwyczaj niższe dawki radioterapii, są wystarczające do uzyskania trwałego wyleczenia z tej wciąż groźnej choroby.

Podobne posty